宣传贯彻《条例》维护基金安全 ‖ 政策法规问答（二）
发布时间：2022/4/30 8:47:57 点击次数：396
《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（以下简称《通知》）出台的背景是什么？答：医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出：“要加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。”近年来，国家医保局会同公安部侦办了四川达州“3·01”诈骗医保基金案、河北廊坊“12·20”诈骗医保基金案等一批重大影响案件，形成了严厉打击诈骗医保基金违法犯罪的强大声势和有力震慑。
答：（一）骗取医保基金案件需移送公安机关涉及的违法犯罪主体主要有三类：医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人。此外，《通知》规定大病保险、长期护理保险、医疗救助等监管参照执行。（二）《通知》规定需要移送公安机关的违法犯罪行为主要有五种：一是违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第二十条规定的行为：“医疗保障经办机构和定点医药机构等单位及其工作人员、参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”二是以骗取医疗保障基金为目的，实施了《条例》第十五条情形之一的行为；个人以骗取医保基金为目的，实施了《条例》第四十一条第一款所列三种行为。四是泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密构成犯罪的。答：根据《通知》规定，医疗保障行政部门应当履行的职责和义务主要包括：一是医疗保障行政部门对应当移送的案件，要及时向公安机关提供相关医保信息、佐证材料和政策依据等；对案件移送和查处过程中，发现可能逃匿、转移资金和销毁证据等情况，要及时通报公安机关提前介入，依法采取紧急措施予以处置。二是医疗保障行政部门移送骗取医保基金的案件，应核实有关情况，并应提出移送涉嫌犯罪案件书面报告。答：根据《通知》规定，公安机关应当履行的职责和义务主要包括：一是公安机关对行政执法机关移送的涉嫌犯罪案件应予以受理。经查认为有犯罪事实，应追究刑事责任的，依法立案。二是对移送案件，经审查，需要立案的，必须依法立案，并进入刑事诉讼程序；不需要立案的，则要说明理由并告知原移送案件的行政执法机关，退回案卷材料。答：一是深化移送案件查办协作。要求建立行刑衔接联络人机制，协同做好移送案件的查处工作。二是建立联席会议和情况通报制度。互通骗取医保基金案件查处以及行政执法与刑事司法衔接工作情况，协调解决工作中存在的问题。三是健全案件管理和报告制度。建立规范、有效的案件管理制度，加强案件跟踪督办和汇总报告。
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