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宣传贯彻《条例》维护基金安全 ‖ 政策法规问答(三)
发布时间:2022/5/6 8:50:39      点击次数:420

宣传贯彻《条例》维护基金安全 ‖ 政策法规问答(三)


涉及定点医疗机构的哪些欺诈骗保行为可以举报?



答:1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;
2.为参保人员提供虚假发票的;
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;
5.为非定点医药机构提供刷卡结算服务的;
6.违反医疗保障身份凭证实名制管理要求,为冒名就医或住院提供服务,骗取医保基金的;
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;
8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2

涉及定点零售药店的哪些欺诈骗保行为可以举报?



答:1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;
3.为非定点医药机构提供刷卡结算服务的;
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3

涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报?



答:1.伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的; 
2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的;
3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材的;
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为,比较常见的有打架斗殴、交通事故及其他应由第三方承担医药费用的情形。 

4

我举报了某定点机构,如何才能得到举报奖励?



答:需要满足三个条件:
(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;
(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;
(三)举报人选择愿意得到举报奖励。
这三个条件要同时满足,才能得到举报奖励。

5

我举报了某定点机构,举报奖励金额有多少?



答:举报奖励金额根据举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额按一定比例计算,奖励额度最高不超过10万元。具体奖励标准如下:

1.对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的,按照查实金额的5%给予奖励。

2.对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的,按照查实金额的4%给予奖励。

3.对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的,按照查实金额的3%给予奖励。

档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。

举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及工作人员,并提供可靠线索的提高奖励比例1%。

举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容经查证属实的,给予200元的奖励。

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