宣传贯彻《条例》维护基金安全 ‖ 政策法规问答（一）

1. 为什么要出台《医疗保障基金使用监督管理条例》？

2. 参保人员应当遵守哪些义务？

答：依据《条例》有关规定，参保人员应当遵守下列义务：

1. 在看病购药时，应当主动出示本人医疗保障凭证；

2. 医疗保障凭证应当妥善保管，防止他人冒名使用；

3. 如果需要委托他人代为购药的，应提供委托人和受托人的身份证明；

4. 参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受；

5. 不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

3. 《条例》规定参保人员哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为？会有哪些相对应处罚？

答：依据《条例》第四十一条规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

1. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2. 重复享受医疗保障待遇骗取医保基金；

3. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品并接受返现、实物或者获得非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

答：张三不可以使用医保报销。依据《社会保险法》有关规定，应当由第三人负担的的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。张三陈述虚假事实，以欺诈手段骗取医保基金的行为不仅破坏了医保基金支付秩序，严重侵犯了社会公共利益，而且将本应由第三人负担的费用转嫁医保支付，是一种严重损害国家利益的行为。这种行为一旦被发现，医保部门要依法追回相应医保基金，根据《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定，相关问题线索将移交司法机关，调查属于刑事犯罪的还要面临刑事处罚。

5. 李四拿医疗单据去办理手工报销时，私自改写单据金额，这种做法会给他带来什么后果？

答：此行为是违法的，违反《条例》第二十条规定：“参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”责令李四退回骗取的医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，另暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。构成犯罪的将依法追究刑事责任。